Classificação das Epilepsias
A epilepsia se
caracteriza por crises convulsivas de repetição. No entanto, existem vários
tipos de crises. Algumas são muito evidentes, como as do tipo grande mal, onde
o paciente cai e se debate no chão. No outro extremo existem crises tão sutis
que são percebidas apenas por familiares acostumados com os sintomas.
As crises convulsivas devem ser encaradas como sintomas e não como doença.
Desta maneira deve-se sempre pesquisar a doença por detrás da epilepsia.
Para investigarmos as doenças que causam epilepsias é necessário que conheçamos
bem os vários tipos de crises e as doenças a elas relacionadas. Sabemos que
alguns tipos de crises são encontrados com mais freqüência em certas doenças.
Tipos de crise:
As crises convulsivas
são a forma mais básica de apresentação das epilepsias. Como foi dito acima, a
epilepsia se caracteriza por crises convulsivas de repetição. Um determinado
paciente pode apresentar apenas um ou vários tipos de crise. A descrição
precisa do quadro, além de como e qual parte do corpo ela acomete inicialmente
é peça fundamental para se chegar ao conhecimento de sua causa.
De uma maneira inicial classificamos as crises como generalizadas ou focais. O
conceito de focal ou generalizada diz respeito ao envolvimento pela crise de parte
ou totalidade do cérebro. Existem ainda crises onde não é possível determinar
se elas têm início focal ou generalizado. Elas serão tratadas em seção
separada.
Crises Generalizadas:
As crises generalizadas podem ser
primariamente ou secundariamente generalizadas. As crises secundariamente
generalizadas são na realidade crises focais e serão descritas na seção de
crises focais.
Crises primariamente generalizadas:
As crises do tipo primário acometem o cérebro como um todo desde o seu início.
Usualmente os pacientes perdem a consciência de maneira repentina, sem sinal
prévio, e só sabem que tiveram crise após ela ter passado. Durante os momentos
em que estão inconscientes, os pacientes podem apresentar contrações musculares
em todo o corpo ou simplesmente "sair do ar" por alguns segundos. As
crises generalizadas primárias são classificadas em ausências típicas,
ausências atípicas, crises mioclônicas, crises tônicas, crises tônico-clônicas
e crises atônicas.
· a. Ausência típica
(também chamada de pequeno mal): crise caracterizada por perda súbita da
consciência, interrupção das atividades em andamento e parada do olhar.
Usualmente o paciente pára repentinamente de falar, comer ou andar e fica
estático. Após alguns segundos retorna a suas atividades sem notar que teve
crise. O EEG habitualmente mostra complexos espícula onda de 3 Hz simétricos e
bilaterais.
· b. Ausência atípica:
neste tipo de ausência a perda e a volta da consciência costumam ocorrer de
maneira menos abrupta. O paciente pode também apresentar esboço de movimentos
durante a crise. O EEG costuma ser mais variado e mostra complexos espícula onda
irregulares ou outras atividades paroxísticas, normalmente de padrão
assimétrico.
· c. Crise mioclônica:
crises caracterizadas por contrações súbitas, tipo choque, acometendo
extremidades ou grupos musculares. Ocorrem mais freqüentemente a noite, no início
do sono, ou pela manhã após o acordar. O paciente costuma deixar cair objetos
das mãos durante as crises. Nem toda mioclonia é relacionada a epilepsia. O EEG
mostra complexos espículas ondas ou ondas agudas.
· d. Crise clônica: crise
onde os membros se batem de maneira ritmada, com amplitude mais ou menos
constante e envolvem os dois lados do corpo. O paciente pode apresentar intensa
salivação. Em geral este tipo de crise faz parte de um quadro onde o paciente
inicia com uma crise clônica, evoluiu para uma crise tônica e volta a
apresentar movimentos clônicos. Outras vezes a crise se inicia com uma crise
tônica e evolui para movimentos clônicos.
· e. Crise tônica: estas
crises se caracterizam por contração lenta dos músculos, em alguns casos pode
haver extensão dos membros superiores. Um grito costuma preceder o período em
que o paciente pára de respirar, os olhos ficam parados, ingurgitados e podem
se desviar junto com a cabeça para um dos lados, os lábios ficam azulados . O
paciente costuma cair e com freqüência se machuca pois cai rígido ao solo sem
se proteger.
· f. Crise tônico-clônica
-TCG- (também chamada de grande mal): também chamada de crise tipo grande mal,
ela é dos quadros mais dramáticos em medicina. Neste tipo de crise o paciente inicia
com uma crise tônica, como descrita acima e evolui para uma crise clônica.
· g. Crise atônica: como o
próprio nome diz, esta crise inicia com perda súbita do tônus de todos músculos
do corpo levando a imediata queda do paciente ao solo. Ao contrário da queda
associada as crises tônicas, nesta crise o paciente cai flácido aumentando as
chances de bater com o rosto na mesa ou mesmo no chão. Alguns pacientes que
apresentam este tipo de crise com freqüência usam capacetes para evitar
ferimentos graves.
Crises focais:
As crises focais acometem inicialmente apenas uma parte do cérebro. No entanto,
elas podem se propagar após alguns segundos e envolver todo o cérebro, levando
a crises secundariamente generalizadas. Quando as crises focais se generalizam,
isto é, se propagam para todo o cérebro, elas se tornam do tipo grande mal
(tônico-clônico generalizadas ou TCG) . Eventualmente, durante sua propagação a
crise vai se modificando. No século XIX um neurologista inglês chamado
Hughlings Jackson descreveu uma crise acometendo inicialmente a mão que
propagava sucessivamente para o braço, o rosto, a perna e finalmente se
generalizava. Esta crise foi chamada de marcha Jacksoniana e ilustra um foco
irritativo envolvendo progressivamente as áreas adjacentes até acometer o
cérebro como um todo. Sabemos no entanto que esta "marcha" pode parar
em qualquer momento sem necessariamente se generalizar.
As crises focais podem se manifestar de inúmeras maneiras dependendo do local
afetado inicialmente. O exemplo da marcha Jacksoniana é um caso típico de
envolvimento da área do cérebro comprometida com os movimentos. Caso o foco
envolvesse a área da visão as crises poderiam se iniciar com manchas coloridas
ou se o foco acometesse áreas de sensibilidade os sintomas seriam apenas
formigamentos ou alterações da sensibilidade em determinadas partes do corpo.
Podemos concluir que as crises focais se manifestam de maneira muito mais
variada que as crises generalizadas, além disto, as manifestações clínicas
iniciais são importantes para definirmos o local que se encontra irritado no
cérebro. Vale a pena lembrar que determinas áreas do cérebro são relativamente
silenciosas, ou seja, não são associadas a sintomas clínicos evidentes, desta
forma a crise é percebida somente quando há a generalização. Assim, crises
focais podem eventualmente se manifestar muito semelhantes às generalizadas.
As crises focais são classificadas de acordo com o comprometimento ou não da
consciência. Elas podem crises parciais simples, quando não há comprometimento
da consciência ou crises parciais complexas, quando há comprometimento.
Usualmente as crises focais não duram mais que alguns segundos ou poucos
minutos. As crises focais podem apresentar sintomas muito variados dependendo
da parte do cérebro acometida.
· a. Crises parciais
simples: neste tipo de crise não há perda da consciência. Os sintomas podem
variar enormemente dependendo do local do cérebro acometido. Para facilitar a
localização de onde a crise se inicia dividimos este tipo de crise dependendo
do sintoma inicial.
· b. Crises parciais complexas: o termo
complexo aqui significa a perda da consciência durante a crise. Elas podem ser
precedidas ou não por uma crise parcial simples
· c. Crises parciais com generalização
secundária: neste tipo de crise o paciente pode apresentar inicialmente uma das
crises descritas nos itens (a) ou (b) e evoluir para uma crise tônico clônica
generalizada (descrita junto com as crises primariamente generalizadas). As
vezes a propagaçao da crise ocorre tão rapidamente que ela é confundida com um
crise primariamente generalizada
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